顳顎關節症

顳顎關節症

顳顎關節是掌管人下顎運動的重要關節

口腔疾患的治療～正確下顎位的定位是功能復健的根本

一、正確下顎位的設定

下顎骨是一U字型的硬骨，左右末端是關節的結構，上顎是凹陷的關節窩，下顎是凸出的關節頭，頂端的前半部上下之間是一片軟骨墊片，軟骨墊片上下和硬骨間為黏液囊，外部為韌帶纖維包覆。將這幾個組織連成一體，當下顎前進、後退、左右運動、開合、咀嚼、發音、功能、表情均應同步移動來保護關節內部各組織。

正常的情況，下顎關節頭應在顎關節窩的正中間，同時從這個位置出發，下顎可作生理性的自由移動，而不會有疼痛和阻礙不順暢。一旦下顎位的位置有偏移（不正），則上下顎基礎骨三度空間的位置根本上就是錯位，而咬合關係更是一種非常不安定的假相，有可能是因為先天咬合不正或矯正治療、充填、牙冠、假牙處理時的異位或長期下來咬合漸次崩壞而造成顎關節頭破壞或顎位不正。

下顎的位置是由左右平衡對稱的頭頸部肌肉群來固定，因此不安定的顎位，常造成頭痛、偏頭痛、顎關節相關組織剝離或磨損、顎關節疼痛、肌肉拉傷、僵直、脊椎錯位、椎間盤突出壓迫神經造成手指、手臂、肩、背發麻疼痛甚至開口障礙、全身骨架肌肉的結構錯亂。進而造成筋膜發炎和非常不安定的結果，原可避免的痛楚和無法恢復的傷害，甚至身心和生活的平靜。

因此在作牙科診斷和治療之首要，應將下顎歸到生理性的中心位，才能得到真正的訊息，作一個正確的診斷，發現問題所在，和製作正確的治療計畫。

二、綜合診斷及治療流程

在牙科醫療中綜合診斷和整體治療順序的考量應是：

顎關節和下顎的定位

神經肌肉系統症狀的去除

上下基礎骨

（即牙根以上或牙根以下部分的顎骨）
三度空間的和諧以及基礎骨和牙齒大小的平衡

健康的牙齒和牙周組織

（即蛀牙、根管感染以及牙周膜、齒槽骨、牙齦疾患的去除）

三度空間直立而平行的牙根，以期得到咬合力量平均的分散

正確的上下臼齒關係

（以利磨碎食物，特別是內側功能性的咬合關係，同時上顎舌側咬頭運動時的平衡側干擾，很容易造成顎關節症的障礙）

良好的犬牙咬合關係

（犬牙用來撕裂食物，同時下顎側方運動時，犬牙的接觸、誘導前牙和後牙離開可減少咬合面的磨耗）

下顎向側方運動
犬牙誘導，減少其他牙不必要的接觸
正常咬合位

良好的門牙關係

（門牙用來切斷食物、清晰的發音、同時下顎往前移動，門牙的誘導可離開後牙，減少後牙咬合面的磨耗）

下顎往前
前牙誘導後牙不接觸

微笑時，前牙的形態、排列和牙齦、唇形、臉形的和諧愉悅的關係
正面、側面美麗的外貌

長期安定的預後

個人化定期的回診評估和維護計劃

三、症例一

(一)Miss E 32歲 2個月


主訴：頭痛、鼻竇炎、右眼疼痛、顎關節及肩、頸、背疼痛、無法開口
病史：15年前做過二年半矯正治療，維持器配戴二年半
現症：右眼部壓痛、肩頸及左右關節痛、二腹肌、左邊咬肌及翼肌壓痛、開閉口關節雜音、右邊咬合時下顎往左前下方滑動不安定，開閉口時正中左右擺動不直，經冷、熱敷按摩、藥物緊急治療後，最大開口52㎜
治療：1994.12.9～1995.10.20 (十個月)咬合板治療
 1995.12.15～1998.9.22 (二年九個月)矯正治療
 1998.10.9～1999.3.2 (五個月)固定器配戴
1994年Miss E美國主治醫師之建議書信

This patient has a very difficult situation which requires further investigation. It is my opinion that Miss E should pursue evaluation that will result in data which could indicate or rule out possible orthognathic surgery including TMJ surgery to reconstruct the TMJ apparatus and advance the mandible. I have referred Miss E to a maxillofacial surgeon for possible evaluation and follow up. Without a surgical solution Miss E will wear her orthosis indefinitely.

這名患者正處於一個相當棘手的狀況，必須做進一步研究檢查，我認為Miss E很可能需要做顱顎顏面矯正手術，手術包括顳顎關節重建手術和推進下顎骨術。為了完整性評估和繼續治療的追蹤，我轉介Miss E給一位上顎顏面的外科醫生。若沒有一個外科治療的解決方案，Miss E將無限期地佩戴她的矯正裝置。

初診治療前顎位錯誤但咬合良好之假相（12年前完成矯正治療）

 

(二)咬合板治療後

經咬合板治療後因已去除不當的咬合干擾，顎顏面口腔肌肉會將下顎帶到最放鬆的正常生理位置，下顎關節頭已回到關節窩內正常的位置，顎位正確，頭痛、肌肉疼痛之問題已經完全消失，顯示出上下基礎骨之相對關係，咬合不良問題之實相，上顎前突、開咬，上下只有左側第二大臼齒接觸，造成後牙平衡側咬頭運動干擾。

(三)矯正治療中


(四)固位器(positioner)

齒列矯正治療完成後，將矯正模型之每個牙切開，在半調節之咬合器上排列成理想位置，包括靜態、動態，再打開2mm間距，用silicone壓出，每天斷續咬六小時，咬合即可細微移動至完美安定的關係。

中心位－正常咬合
前牙誘導
門牙誘導

(五)矯正治療完成

顎關節Ｘ光


咬合板治療前
（中心咬合位）
咬合板暨矯正治療後
（中心位）

咬合板暨矯正治療後，關節頭和關節窩的相對關係已明顯改善，關節頭已回到關節窩的正中間，肌肉已完全放鬆，同時咬合關係已臻理想狀態。

下顎向右側方運動
犬牙誘導，其他牙離開
下顎往前
前牙誘導，後牙離開
下顎向左側方運動
犬牙誘導，其他牙離開

＊建立前牙誘導和犬牙誘導後牙離開的關係，可防止齒質的磨耗

顏面規格照相

咬合板治療後
矯正治療完成

經顎關節症和矯正治療完成後的笑容

後記


擷取自2004年Miss E來函部分內容

Thanks you very much and it's been four and half years since I finished my treatment and in that time I have been examined by a third specialist in my country and he said that I have a very very very small percentage of slipped but that my jaw still lines up. All of the teeth line up completely how they were supposed to and there’s been no change in five years. Thank you very much for the help me and the assistances you have given me over the years.

非常感謝您，自從我完成了治療已過了四年半的歲月，我在我的國家給專科醫師檢查，他說我的顳顎關節只有位移非常非常非常小的百分比，我的下顎仍然是在對的位置上，所有的牙齒都在對的位置上且完全排列整齊，並且五年來沒有改變。謝謝您們多年來給我的幫忙和協助。

擷取自2007年Miss E來函部分內容

Thank you again for how you helped me. I was telling someone the story again, just this afternoon. How much pain there was before, and after the treatment until now, how well everything works now!! Thank you again.

再次感激您曾對我的幫助。今天下午我和跟朋友談起那段治療的往事，回想起自己曾經是那麼受疼痛的困擾，但經過您治療後直到現在一切都很順利！再次謝謝您。

四、症例二　先天咬合不正

(一)F小姐 25歲

主訴：嚴重之顎關節症，開口疼痛已三年，兩側顎關節疼痛，一個月來無法咀嚼、言語困難。三年前戴過一年咬合板，胃潰瘍、全天灼熱感、低血壓、全身筋膜炎。
初診：2002.10
治療：2003.3～根管治療、牙周治療、補牙治療
 2003.5～2004.8咬合板治療、24小時戴用（治療期間內曾因工作壓力大，白天常不自覺用力咬牙，換工作後好轉）
 2004.9～2008.6矯正治療
 2007.9 人工植牙植入，最大開口徑從34mm改善到45mm，顎關節及頭頸部肌肉疼痛消失

初診患者因顎位錯誤，導致肌肉拉傷無法開口

中心咬合位
中心位
中心咬合位

上下咬合最大接觸面積，但因顎關節移位、上下顎基礎骨關節異常，造成所謂顳顎關節症候群，肌肉、筋膜呈現疼痛、痙攣狀態。

中心位

下顎關節關係正確，但咬合關係不對，從基礎點作診斷和治療計劃才有意義。

咬合板治療中
使用咬合板調整下顎位置
咬合板治療後

去除顎位不對、因咬頭干擾造成顎關節與顎顏面、肌肉、韌帶、神經、筋膜因不當張力壓迫所造成疼痛、痙攣。咬合板的目的在於讓下顎功能咬頭平均接觸咬合板平面，而放鬆自身肌肉，顎顏面口腔肌肉自然會將下顎帶到生理的（解剖位置）下顎位，當下顎關節頭歸位至關節窩正中生理位置後，疼痛症狀完全消失，表現真正上下基礎骨與咬合關係之實相。

顎關節Ｘ光


咬合板治療前
（中心咬合位）

＊開口時因肌肉、韌帶已剝離，所以關節頭、關節窩、軟骨墊片、黏液囊沒有同步，無法順利移動，呈現脫臼狀態。

咬合板治療後
（中心位）

咬合板治療後，肌肉、韌帶得到放鬆修復，關節頭已回到關節窩生理的正中位置，關節頭、關節窩、軟骨墊片、黏液囊結合成一體，開閉口時能順利輕鬆地同步移動。

(三)矯正治療完成

下顎向右側方運動
犬牙誘導，其他牙離開
下顎往前
前牙誘導，後牙離開
下顎向左側方運動
犬牙誘導，其他牙離開
經顎關節症和矯正治療後的笑容
初診
經顎關節症和矯正治療後

治療後，顎關節在正常的生理位置，可以自由移動，實行正常功能（發音、攝食、咀嚼、吞嚥、呼吸、表情），完全不再有因顎關節症候群所引起之頭痛、偏頭痛、耳鳴、焦慮不安，而全身神經、肌肉、筋膜的張力也得到舒解。

以上文章及案例由林崇民醫師提供

關於顳顎關節症對全身的影響

中心咬合位

上下閉合時，下顎的牙齒會順著上顎牙齒咬合面的誘導，滑到最大的 咬合接觸面積才停下，這關係叫中心咬合位，但這時下顎關節不一定 是生理上理想的相對關係。

中心位

下顎的肌肉、韌帶完全恢復放鬆狀態，顎關節頭回到顎關節窩的正中 間，而且其中組織排列在正確位置，從這個基礎點可以作生理性的自 由移動。
安定理想的咬合位置是〝中心咬合位〞和〝中心位〞相差 0.5~1mm 之間是可接受，如果差距太大，容易造成上顎大臼齒舌側咬頭的干擾， 進而造成顎顏面口腔頭頸部肌肉左右張力不等、緊張和痙攣的狀態， 全身的筋膜也因此緊繃，造成頭痛、偏頭痛、脊椎側彎甚至骨盆不正、 左右腿高度不一致或椎間盤脫出的問題。

中心咬合位
（咬合板治療前顎位錯誤
有顎關節症候群，但咬合呈現良好之假相）
中心位
（咬合板治療後疼痛症狀消失
但顯示出咬合不良問題之實相）

我們的下顎應是很輕鬆的懸掛在上顎的關節窩下面，下顎的骨頭是靠著左右兩邊的肌肉來控制它的位置，並且有左右對稱的肌肉連接到甲狀軟骨以及兩邊鎖骨來固定(圖 a)，頸椎正常的時候應該是一節一節垂直接觸，每一節和每一節頸椎的中間有三塊軟骨墊片，頸部左右的肌肉張力應該是對稱的，如果因為咬合的關係造成下顎骨偏移， 原來很輕鬆對稱的肌肉會變成左右兩邊的張力不一樣，因此頸椎的軟骨板常常被擠壓出去(圖 b)，壓迫到周圍神經，造成頭痛、偏頭痛， 從手的小指到大姆指慢慢麻痺，甚至從手臂到頸部、背部都造成緊繃的問題。

（顎關節圖）
(圖 a)下顎骨牽動之肌肉群
(圖 b)顱底與頸椎的肌肉連接，
下顎骨位置錯位，可能造成頸椎錯位。

筋膜左右的張力不一樣也會影響到腰椎，造成疼痛或椎間盤滑出，壓迫周圍神經，肌肉和韌帶不得不繃緊來固定受傷或移位的腰椎，兩邊因張力不一樣造成骨盆位置左右傾斜，連帶著髖關節左右高度也不一樣，變成看起來腳不一樣長(圖 c)，事實上並非真的腳不一樣長，而是因為骨盆位置一邊較高一邊較低，歪斜的骨盆常導致腰痛、坐骨神經痛，當我們在走路或站立時無法兩邊平衡時，長久下來也會造成脊椎側彎、S形脊椎、膝蓋或腳踝關節疼痛，這些問題，大部分可以 透過咬合板治療、整脊、徒手治療等方式，讓筋膜放鬆後回到正常生理的平衡狀態，就能解決各種麻痺或疼痛的困擾。

端著托盤的姿勢。 常做這類工作的人， 或單側背太重的皮包， 容易腰椎彎曲疼痛。

診所有些病患在初診時告訴我，她24小時全身都痛、無法咀嚼只能喝流質、偏頭痛、沒有辦法睡覺，連別人輕輕的碰觸身上皮膚都會產生劇痛，無法忍受，毫無生活品質可言，後來經診斷發現是顎關節有狀況，戴了咬合板以後，下顎自然放鬆往後上的位置移動，經過幾個月的治療，所有疼痛不適症狀都消失，這時我們才知道正確上下的咬合以及上下顎基礎骨三度空間相對關係，依照這樣的條件來做治療計劃，用齒列矯正把牙齒排列整齊，或贗復的方法讓她有安定的咬合跟平衡的咀嚼功能。能幫助她們解除困擾多年的疼痛，找回咀嚼的快樂、回歸正常生活而感到不勝欣喜，同時也能避免在年長時造成吞嚥障礙。

以上文章由林崇民醫師提供